Версия для слабовидящих
Анкета здоровья
Успешность косметологического лечения может зависеть от наличия и степени развития общих заболеваний организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут правильно составить план лечения.Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступныпосторонним лицам. ФИО пациента
Пол _______. Рост_______ Масса тела _____. Возраст ______
Обведитекругом правильный вариант ответа.Вопросы имеют непосредственное отношениек состоянию Вашей кожи и определяют возможность и надежность проведения косметологических процедур.
ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ | ||
Испытываете ли Вы страх перед проведение косметологических процедур? | Да | Нет |
Есть ли у Вас неблагоприятный опыт от предыдущих вмешательств? | Да | Нет |
Были ли у Вас осложнения после косметологических процедур? | Да | Нет |
Были ли когда-нибудь негативные последствия послепроведения накожной и инъекционной анестезий? | Да | Нет |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ | Да | Нет |
Сон (8 и более часов) | Да | Нет |
Питание (ограничения, диеты) | Да | Нет |
Занятие спортом, гимнастики, физическая нагрузка | да | Нет |
Ваша работасвязана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрация и т.д.) | Да | Нет |
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ | ||
Заболевания сердца, нарушение ритма | Да | Нет |
Инфаркт миокарда (в каком году) | Да | Нет |
Наличие кардиостимулятора | Да | Нет |
Заболевания сосудов, варикозная болезнь | Да | Нет |
Инсульт (в каком году) | Да | Нет |
Повышение и понижение артериального давления | Да | Нет |
Заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония) | Да | Нет |
Заболевания желудочно-кишечного тракта | Да | Нет |
Заболевания печени | Да | Нет |
Заболевания почек | Да | Нет |
Заболевания щитовидной, паращитовидной и других желез | Да | Нет |
Сахарный диабет | Да | Нет |
Травмы, сотрясение головного мозга (в каком году) | Да | Нет |
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы | Да | Нет |
Заболевание крови, нарушение свертываемости крови | Да | Нет |
Заболевания ЛОР-органов (уха, горла, носа) | Да | Нет |
Заболевания глаз, глаукома (повышение внутриглазного давления) | Да | Нет |
Заболевания костной системы, суставов | Да | Нет |
Заболевания кожии ногтей | Да | Нет |
Инфекционные заболевания: гепатит (А, В, С), ВИЧ,туберкулез, малярия, тиф, другое | Да | Нет |
Другие заболевания, в том числе онкологические | Да | Нет |
Перенесенные операции (какие, в каком году) | Да | Нет |
ДОПОЛНИТЕЛЬНО | ||
Часто ли болеете простудными заболеваниями | Да | Нет |
Являетесь ли Вы донором | Да | Нет |
Проводилось переливание крови. Укажите года: | Да | Нет |
Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет | Да | Нет |
Вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотических средств) | Да | Нет |
Флюорография легких (ФЛГ) в последний раз проводилась в году | да | Нет |
Последнее обследование на ВИЧ и сифилис проводилось в году | Да | Нет |
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ | ||
Бывает головокружение, потеря сознания, одышкапри введении анестетиков или др. лекарственных препаратов | Да | Нет |
o На местные анестетики | Да | Нет |
o На антибиотики | Да | Нет |
o На препараты йода | Да | Нет |
o На гормональные препараты | Да | Нет |
o На другие лекарственные препараты | Да | Нет |
o На пыльцу и растения, на шерсть животных, химические вещества и др. | Да | Нет |
Постоянно принимаю лекарственные препараты | Да | Нет |
Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели,месяцы | Да | Нет |
Стою на учете в лечебном учреждении | Да | Нет |
Последнее общемедицинское обследование проводилось в году | Да | Нет |
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК | ||
Беременны ли ВЫ | Да | Нет |
Являетесь ли Вы кормящей матерью | Да | Нет |
Имеются ли нарушения менструального цикла | Да | Нет |
Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты | Да | Нет |
Последнее посещение врача-гинеколога в году | Да | Нет |
Я в полном объеме предоставил(а) информацию в соответствии с пунктами анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
o Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
o Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья.
o Мне известно, что гарантии на каждую выполненную исполнителем работу будутопределяться с учетом моего здоровья.
o Я знаю, что в случае приемалекарственных препаратов перед посещением врача-косметолога, мне надо сообщать об этом врачу.
Дата Подпись пациента _______________ / _______________
ФИО врача-косметолога, ознакомившегося с медицинской анкетой | Дата | Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|