Версия для слабовидящих
Документы
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я____________________________________________________________________________________________________________,
(серия и номер)(дата, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях оказания мне медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку Обществу с ограниченной ответственностью «СИМПЛ ХЕЛС», расположенному по адресу: 111543, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 3, корпус 2 (далее - Оператор) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол и дата рождения, адрес места жительства и фактического пребывания, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью; сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях.
В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, ДМС, на включение в списки (электронные реестры) и обмен (прием и передачу) персональных данных со страховыми медицинскими организациями, другими ЛПУ и организациями (СФР), связанными договорными обязательствам с Оператором, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с использованием шифровальных (криптографических) средств, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом (оператором), чьи должностные инструкции, функциональные обязанности или выполняемые обязанности включают право на работу с персональными данными. Оператор вправе обрабатывать персональные данные для получения государственной и оперативной статистической отчетности, отчетных форм, предусмотренными документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС, договором ДМС, вышестоящими организациями, оказывающими руководящую, регламентирующую и методическую помощь Оператору.
Оператор имеет право:
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, иными организациями; - с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональныхданных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную и врачебную тайну.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение, в связи с целями, не указанными в настоящем согласии, может осуществляться только с моего письменного согласия. Исключение составляют основания, указанные в законодательстве, при наличии которых получение предварительного согласия не требуется. Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты. По истечении указанного срока хранения моих персональных данных Оператор обязан уничтожить все мои персональные данные, включая все копии на машинных носителях информации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего Согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку по истечении времени, соответствующего сроку хранения первичных медицинских документов.
Я проинформирован и согласен:
- согласно ст. 78 Федеральный закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Клиника имеет право: создавать локальные информационные системы, содержащие данные о потребителях и об оказываемых им медицинских услугах, с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны; - согласно п. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», обработка специальных категорий персональных данных, указанных в части 1 статьи 10, допускается при отсутствии согласия пациента в случаях, если: обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, за исключение положений № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я согласен (а) со следующими действиями с моими персональными данными:
1. Обработка моих персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных данных пациентов- 1 С «Управление медицинским предприятием»;
2. Обработка моих персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
Согласие получено «____»____________202__ г._______________/___________________/
Уполномоченный представитель медицинской организации
ФИО полностью, при наличии)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________, (место регистрации)
паспорт _____________________, выдан ________________________________________________________________,(серия и номер)(дата, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях оказания мне медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку Обществу с ограниченной ответственностью «СИМПЛ ХЕЛС», расположенному по адресу: 111543, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 3, корпус 2 (далее - Оператор) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол и дата рождения, адрес места жительства и фактического пребывания, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью; сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях.
В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, ДМС, на включение в списки (электронные реестры) и обмен (прием и передачу) персональных данных со страховыми медицинскими организациями, другими ЛПУ и организациями (СФР), связанными договорными обязательствам с Оператором, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с использованием шифровальных (криптографических) средств, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом (оператором), чьи должностные инструкции, функциональные обязанности или выполняемые обязанности включают право на работу с персональными данными. Оператор вправе обрабатывать персональные данные для получения государственной и оперативной статистической отчетности, отчетных форм, предусмотренными документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС, договором ДМС, вышестоящими организациями, оказывающими руководящую, регламентирующую и методическую помощь Оператору.
Оператор имеет право:
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, иными организациями; - с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональныхданных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную и врачебную тайну.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение, в связи с целями, не указанными в настоящем согласии, может осуществляться только с моего письменного согласия. Исключение составляют основания, указанные в законодательстве, при наличии которых получение предварительного согласия не требуется. Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты. По истечении указанного срока хранения моих персональных данных Оператор обязан уничтожить все мои персональные данные, включая все копии на машинных носителях информации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего Согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку по истечении времени, соответствующего сроку хранения первичных медицинских документов.
Я проинформирован и согласен:
- согласно ст. 78 Федеральный закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Клиника имеет право: создавать локальные информационные системы, содержащие данные о потребителях и об оказываемых им медицинских услугах, с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны; - согласно п. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», обработка специальных категорий персональных данных, указанных в части 1 статьи 10, допускается при отсутствии согласия пациента в случаях, если: обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, за исключение положений № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я согласен (а) со следующими действиями с моими персональными данными:
1. Обработка моих персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных данных пациентов- 1 С «Управление медицинским предприятием»;
2. Обработка моих персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
Согласие получено «____»____________202__ г._______________/___________________/
Уполномоченный представитель медицинской организации
________________/___________________/